保険給付の制限

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⇒保険給付の制限についての解説です。
保険給付の制限

 介護保険制度は、国民の共同連帯の理念に基づき、被保険者が相互に保険料を負担し合うという社会制度の考え方によって成り立っています。 また、保険料負担は、所得段階別に定めてあり、低所得者の方にも必要な配慮がなされています。

 そうした中で、被保険者が災害などその他の特別な事情がないにもかかわらず保険料を滞納されると、被保険者間の負担の公平を図るため、滞納期間に応じて次のような保険給付の制限措置を行います。


第1号被保険者に対する措置

  1. 1年以上滞納された場合:
     
    保険給付する9割分の支払方法を変更します(保険給付の償還払い化)。
    保険給付の償還払い化となった被保険者は、被保険者証に「支払い方法の変更」と記載されます。被保険者が介護サービスを受けた場合、被保険者はサービス提供事業者にサービスにかかる費用を一旦全額支払い、申請により後で雲南広域連合から保険給付分(9割)の支払いを受けることができます。
     
  2. 1年6ヶ月以上滞納された場合: 
     
     保険給付の支払いの一部、または全部を一時差止めます(保険給付の支払いの一時差止等)。保険給付の支払いの一時差止等となった被保険者は、被保険者証に「保険給付の差止」と記載されます。
     保険給付の償還払い化となった被保険者が、なお保険料の納付をしない場合は、差止めた給付額から滞納保険料を差引きます。
     
  3. 2年以上滞納された場合: 
     
    保険給付率を9割から7割に引き下げ、高額介護サービス費を支給しません(保険給付の特例)。保険給付の特例となった被保険者は、被保険者証に「給付額の減額」と記載されます。
    保険料を徴収する権利は、2年で時効となりますが、過去10年間の保険料納付状況から給付額の減額期間を算定し、保険給付率を9割から7割に引き下げます。また、高額介護サービス費も支給されなくなります。
保険給付の制限


第2号被保険者に対する措置

 被保険者が要介護認定等の申請をすると、被保険者が加入している医療保険者に連絡をとり、保険料の滞納がある場合は、医療保険、介護保険とも保険給付の制限の措置を行います。

 保険給付が制限された被保険者が介護サービスを受けた場合には、被保険者はサービスの提供事業者にサービスにかかる費用を一旦全額を支払い、申請により後で雲南広域連合から保険給付分(9割)の支払いを受けることとなります。

 また、保険給付の一部、または全部の支払いを一時差止めることとなります。