認定についてのQ&A

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…認定に関する質問と回答。

質問1要介護認定申請書に主治医を記載するようになっていますが、主治医は誰にしたらよいのですか?

答え
 主治医とは、定期的に診察を受け、被保険者の心身上の障害の原因である疾病の状況などについて把握をしておられるお医者さんです。申請をする前にお医者さんに相談してみてください。

質問2私には、主治医がないのですが、主治医の意見書はどうなるのですか?

答え
 それぞれの市役所・町役場の担当窓口へご相談ください。

 雲南広域連合から医師を指定しますので、そちらで診察を受けていただくことになります。

質問3寝たきりや認知症で、本人または家族が申請することが難しいのですがどうすればよいのですか?

答え
 基本的には、本人が申請することになっています。本人が寝たきりなどで申請できない場合は、その家族が代わって申請してもかまいません。
 
 また、本人や家族が申請できない場合は、居宅介護支援事業者や介護保険施設、社会保険労務士が代行して申請することもできます。

質問4訪問調査や主治医の意見書は、人によって判断基準に差が出てくるのでは?

答え
 そのようなことのないよう十分な研修をすることにより、判断基準を統一し、国の統一した基準に基づいて実施しています。

質問5訪問調査を拒否した場合や、医師の診察を拒否した場合はどうなるのですか?

答え
 訪問調査結果が得られなかったり、医師の意見書が得られない場合は、必然的に要介護認定等が行えなくなるため、申請は却下されます。

質問6認定を受けてから雲南地域外へ引っ越すことになったのですが、認定結果 は有効なのですか?

答え
 転出の際、転出前の市町担当窓口から受給資格証明書を発行しますので、転入から14日以内に転入先の市区町村の介護保険担当窓口へ受給資格証明書を添付し、要介護認定等の申請をしてください。
 
 認定結果はそのまま引き継ぐことになります。しかし、転入から15日以上経つと新たに転入先において認定をしなおすことになりますので、お早めに申請をしてください。

質問7 認定の結果に納得いかないときは、どうすればよいのですか?

答え
 認定は、訪問調査、主治医の意見書、保健・医療・福祉の専門家による審査で公平に判定します。
 
 どうしても納得いかない場合は、島根県に設置されている「介護保険審査会」に不服申立てをすることができます。不服申立ては、認定結果を知った日の翌日から60日以内にすることになっています。
 
 しかし、まず最初に各市町の介護保険担当課または雲南広域連合にご相談ください。

質問8認定の結果が「要支援」でしたが、その後は、認定を受けなくてもよいのですか?

答え
要介護(支援)度の認定を受けても6か月から12か月ごとに更新をすることになっています。
 
また、心身の状態は、良くなることもあれば悪くなることもありますので、そのときには変更申請をする必要があります。

質問9私は要介護2と認定され、有効期間が6か月と通知がありましたが、6か月間は状態が悪くなってもそのままでよいのですか?

答え
認定は、有効期間中でも、被保険者の状態が良くなったり、悪くなったりした場合、要介護認定変更申請をしていただくようになりますので、市町介護保険担当窓口または雲南広域連合へご相談ください。
 
変更がない場合は、有効期限が近づくと雲南広域連合より更新申請の案内をしますので、市町窓口で手続きをしてください。

質問10すぐにでも介護サービスを受けたいのですが、認定まで待つのですか?

答え
申請から認定まで約1か月かかります。すぐに介護サービスを利用したい場合、申請後に仮の要介護度を設定し、介護サービス計画作成の手続きをすれば利用できます。
この場合、本人負担額はかかった費用の1割を負担していただきます。しかし、認定結果によって仮の要介護度の方が低い場合は、差額を支払っていただくことがあります。

質問11認定申請中ですが、介護サービスは、利用できるのでしょうか?

答え
要介護認定申請中でも、介護サービスは利用できます。方法としては次のようなものがあります。

1.サービスに係る費用を全額支払って、要介護度が決定した時点で、かかった費用の9割を保険請求する方法
2.ケアプ ラ ンの作成依頼する事業所を決めて、役場の窓口に「居宅介護サービス計画作成届」を提出し、居宅介護支援事業所に暫定サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼し、暫定の介護度によりケアプランを作成してもらい、1割の負担を支払う方法(この場合、自己作成の暫定サービス計画を作成することもできます)

ただし、いずれの場合も、暫定介護度と実際に認定された介護度が異なった場合は、介護度が確定した時点で介護報酬を精算することとなります。

質問12介護認定審査会とはどのような組織なのですか?

答え
被保険者が要介護等の状態に該当するかどうかの審査および判定業務を公正かつ客観的に行うのが介護認定審査会で、雲南広域連合が設置しています。
認定審査会の委員は、医療、保健および福祉に関する学識経験を有する者のうちから雲南広域連合長が委嘱します。