認定の仕組み

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⇒介護保険認定の仕組みについての解説です。
*【申請から認定結果通知までの流れ 】
【申請から認定結果通知までの流れ 】

1.申請  

 被保険者が最寄りの市町介護保険窓口に申請します。本人が寝たきりなどで申請ができない場合は、その家族が本人に代わって申請しても構いません(代理申請)。

 また、本人や家族以外に、地域包括支援センターや成年後見人、指定居宅介護支援事業者や介護保険施設、社会保険労務士に申請をお願いすることもできます(代行申請)。

(申請書の提出先・お問い合わせ窓口の一覧) 

 

○申請ができるのは

  1. 第1号被保険者
      寝たきりや認知症などにより、日常生活において常に介護が必要な方。あるいは、家事や身支度などの日常生活に支援が必要な方(介護が必要になった原因は問いません)
  2. 第2号被保険者
      特定疾病が原因となって、日常生活において介護や支援が必要な方 
                ※特定疾病とは、次の16種類の病気が定められています。   

    ○がん末期              ○筋委縮性側索硬化症
    ○後縦靭帯骨化症         ○骨折を伴う骨粗しょう症
    ○多系統萎縮症           ○初老期における認知症
    ○脊髄小脳変性症         ○脊柱管狭窄症
    ○脳血管疾患            ○早老症
    ○パーキンソン病関連疾患    ○閉塞性動脈硬化症
    ○関節リウマチ           ○慢性閉塞性肺疾患


    ○糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症
    ○両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症


○申請に必要なもの


2.認定調査  

 全国共通の調査票を用いて、雲南広域連合の担当者など(新規申請の際には、原則として雲南広域連合の職員が調査を行います)が直接本人の状態を聞き取り調査します。本人の意思疎通が困難である場合は、家族の方への聞き取り調査を行います。  


○調査内容

 被保険者の日常生活動作や認知症に伴う問題行動の状況など、認定に必要な項目を全国共通の調査票により客観的に調査を行います。調査事項は、心身の状況や日常生活の状況などに関する調査(74項目)の基本調査と基本調査で表現できない被保険者の状況、訪問調査の際に判断を行った根拠などを記入する特記事項に分けられます。

   訪問調査のページへ(リンク)

3.一次判定(コンピュータ判定)

 調査票をコンピュータ分析し、要介護状態区分を導き出します。分析にあたっては、どれくらいの介護サービスが必要かを要介護認定等基準時間の長さによって示します。要介護認定等基準時間は、次の5つの分野ごとに計算されます。

  1. 直接生活介助:入浴、排泄、食事などの介護
  2. 間接生活介助:洗濯、掃除などの家事援助
  3. BPSD関連行為:徘徊に対する探索、不潔の行為に対する後始末
  4. 機能訓練関連行為:歩行訓練、日常生活訓練などの機能訓練
  5. 医療関連行為:輸液の管理、じょくそうの処置などの診療の補助


4.主治医意見書

 介護を必要とする原因疾患などについて、医師に主治医意見書の記載を求めます。


5.認定審査会

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 介護認定審査会では、訪問調査等に基づくコンピュータによる一次判定結果に、主治医意見書、訪問調査の際の特記事項などの情報を勘案して、保健・医療・福祉に関する専門家の委員により、最終判定を行います。

 最終判定では、主治医意見書、特記事項の内容から、特に介護の手間がかかることが具体的に明らかになっている場合は、それに基づいて一次判定結果を変更することもあります。

 調査結果に不備がある場合や、調査結果と主治医意見書の内容に違いがある場合には、再調査を行うことがあります。

 審査判定にあたって、審査会が必要であると判断した場合には、審査対象者及びその家族ならびに主治医、訪問調査員その他の専門家から意見を聞くこともあります。

○審査会の構成は

 介護認定審査会は、保健、医療、福祉に関する専門家5名の委員で構成される合議体で審査を行います。雲南地域では、16の合議体を設けて、認定審査がスムーズに行えるよう審査会を開催しています。また、直接関係した委員が関わらないよう、公平で正確な審査判定に努めています。


6.認定

 要介護認定などの結果は、申請のあった日から30日以内に本人に通知します。30日以内に間に合わない場合は、延期通知書により、延期の理由、処理見込期間をお知らせします。

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○認定結果に不服がある場合

 認定は、訪問調査員による調査、主治医による意見書、保健・医療・福祉に関する専門家による審査で公平に審査しますが、認定結果に不服がある場合は、県に設置される介護保険審査会に、認定結果を知った日の翌日から60日以内に不服申立をすることができます。まずは各市町介護保険窓口または雲南広域連合にご相談下さい。

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